장  학  금  신  청  서

1. 신청분야

□

(사)대한국토·도시계획학회 장학금

□

학산 박병주 장학금

□

지역균형발전장학금

2. 신청자 정보

성 명

한글

사 진

영문

생년월일

성 별

연락처

이메일

학교‧학과

주소

(학교)

(자택)

3. 수상경력(본 학회 활동을 통해 수상한 경력 기재)

상훈명

수상자(공동수상자 모두 기재)

수상일

상기와 같이 장학금 신청서를 제출합니다.

20   년     월     일

신청자:                   (인)

■ 관련법규 : 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조 ■ 기본 개인정보 수집·활용 [필수]
수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용
이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 자격확인
※ 개인정보 제공 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 - 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 추천정보 수집목적으로만 사용되므로 거부하실 경우에 신청이 불가능함을 알려드립니다. - 개인정보 수집 · 활용에 동의하십니까? □ 동의함. □ 동의하지 않음.
20 년 월 일	성 명 : (인)

(사)대한국토‧도시계획학회 회장 귀하

국토-학-14(장학금신청서, 2020.11)

※제출서류: 장학금신청서 1부, 추천서 1부, 연구실적목록 1부(신청자가 대학원생일 경우만 작성), 성적증명서 1부, 재학증명서 1부

연  구  실  적  목  록

(신청자가 대학원생일 경우에 한하여 작성)

신청분야		성 명

대표 연구실적 목록(논문, 저서, 프로젝트 및 작품) - 5건
연번	구분 (논문/저서/프로젝트)	세부사항 (제목, 공저자명, 게재지명, 권호 및 페이지, 게재년월일)	국내‧국제 여부	저널
				SCI(E)	IF

기타 연구실적 목록

□ 국제논문(Papers in International Journals)
연번	논문제목	게재일자	저자구분 (제1/공동/교신)	학술지명	권/호/쪽	학술지구분
						SCI/非
1
2

□ 국내논문(Papers in International Journals)
연번	논문제목	게재일자	저자구분 (제1/공동/교신)	학술지명	권/호/쪽	학술지구분
						SCI/非
1
2

□ 저서(Books)
연번	저작권번호(등록일자)	저서명	공저자명
1
2

□ 기타실적 (Other Achievements) ※연구용역계약등
연번	용역명	기간	금액	발주처	책임연구원	본인역할
1
2

상기 기재사항에 일체의 허위사실이 없음을 서약합니다.

20   .     .     .   위 지원자          (인)